如何区分肾前性少尿与急性肾小管坏死少尿期？

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　　肾前性少尿是由于各种原因所导致的肾脏血流灌注量下降，从而导致的少尿，甚至是无尿。

　　急性肾小管坏死(ATN)是各种病因所引起的肾组织缺血及/或中毒性损害导致肾小管上皮细胞损伤/坏死，因而肾小球滤过率(GFR)急剧降低而出现的临床综合征，其临床表现分为少尿期、多尿期、恢复期。

　　从发病原因及临床表现上看，肾前性少尿和急性肾小管坏死少尿期非常相似，而且近几年来，临床执业医师考题中，常常以如何鉴别两类疾病作为出题的考点。在这里，华图张老师为同学们总结了两类疾病的鉴别要点：

　　(1)病史有血容量不足、体液丢失等病史

　　(2)查体发现皮肤和黏膜干燥、低血压、颈静脉充盈不明显者

　　(3)补液试验输5%葡萄糖溶液200～250ml 和注射呋塞米 40～100mg，如血压恢复正常，尿量增加，则支持肾前性少尿。

　　(4)尿液诊断指标注意 ATN 尿 Na+含量升高，其余都是降低的。(换句话说，只要看尿液中Na+浓度，就可以鉴别两类疾病)

　　【例题】脑出血患者，应用甘露醇3天后出现少尿，尿钠42mmol/L，其急性肾衰竭原因应是

　　A.急性间质性肾炎

　　B. 肾后性急性肾衰竭

　　C. 肾前性氮质血症

　　D. 急性肾小管坏死

　　E. 急进性肾小球肾炎

　　【答 案】D

　　【例题】(题共用题干)

　　女性，34岁，宫外孕大出血，血压曾下降至60/40mmHg，紧急手术治疗。术后2天出现少尿，补液2000ml后，尿量无明显增加。查体：BP 110/80mmHg，贫血貌，HCO3-21mmol/L， 血肌酐186μmol/L，血红蛋白80g/L。尿常规检查示：比重1. 015，蛋白(++)。

　　1.该患者最可能的诊断是

　　A.肾前性少尿

　　B.急性肾小管坏死

　　C.急性间质性肾炎

　　D.尿路梗阻

　　E.肾动脉栓塞

　　【答 案】A

　　【分析】患者在严重休克后出现少尿，补充血容量后不见好转，提示休克所致肾脏缺血坏死，导致急性肾损伤。尿常规检查中，尿比重、蛋白及血红蛋白含量增多，亦提示肾脏功能下降。考虑为肾前性少尿，以致急性肾损伤，选A。

　　2.该患者最不可能出现的检查结果是

　　A.尿钠增高

　　B.尿渗透压降低。

　　C.尿沉渣镜检可见少量红、白细胞

　　D.尿颗粒管型

　　E.血尿素/血肌酐比例升高

　　【答 案】E

　　【分析】肾衰竭的代偿期可见BUN轻度增高(>7.0mmol/L)，肌酐可不增高或轻度增高;肾衰竭失代偿期，BUN中度增高(17. 9~ 21.4 mmol/L)，肌酐也中度增高(442μmol/L);在严重肾小管损害时，尿素氮与肌酐之比可降低至10：1。故选E。

　　3.下述治疗措施中，正确的是

　　A.静脉输注新鲜全血

　　B.静脉补充氯化钾

　　C.血液透析

　　D.静脉滴注呋塞米

　　E.静脉滴注碳酸氢钠

　　【答 案】A

　　【分析】患者出现贫血、血红蛋白低，可给予输血，A正确。急性肾衰本身有高钾血症危险，最忌补钾。血液透析适用于病情危重的高分解代谢的患者、不宜行腹膜透析者。患者处于少尿期，不能利尿治疗。患者现HCO3-21 mmol/L，可暂不给予碳酸氢钠滴注。

　　总结：肾前性少尿如果任病情进一步发展，也是会进展成为急性肾功能衰竭、急性肾小管坏死的，在临床工作中，两类少尿类型分部出现在疾病的不同阶段。在我们考试中需要熟悉、掌握两类少尿的鉴别要点。